因江苏省扬州市第一人民医院误诊误治导致11岁女童毛凯悦多器官衰竭死亡，毛凯悦亲属毛红等诉扬州市第一人民医院医疗损害赔偿案二审3月16日在江苏省高级人民法院开庭。因双方均不同意庭外和解，法院宣布休庭择日宣判。

    据悉，这是十届人大常委会第十四次会议通过的《关于司法鉴定管理问题的决定》颁布以来，全国首例两家社会司法鉴定机构的鉴定结论直接发生对抗的案件（被称为“首例社会司法鉴定对抗案”）。

事件回放

    毛凯悦因间断性呕吐一个多月加重两天于2004年1月27日到扬州市第一人民医院儿童医学中心专家门诊就医。经心电图检查部分导联ST-T段改变。门诊初步诊断：“呕吐待查，急性胃炎、心肌受累、心肌炎？”并作为危重病人收住入院。入院诊断，呕吐待查，心肌受累、心肌炎。

    该院经治医生开出肌钙蛋白和心肌酶辅化验单各一份，用于心肌炎的诊断，但未及时送检，次日凌晨2时后毛凯悦出现心跳、呼吸停止症状，该院医务人员才对毛凯悦进行上述检验。检验结果为阴性。以后经治医生为毛凯悦输液治疗，至1月27日晚11时12分共分六组输入力扬、病毒唑抗感染药、吗叮啉、胃复安止吐药等共1288.75ml液体，当晚11时12分后，毛凯悦出现头痛明显等症状，经治医生又用20%甘露醇100ml脱水治疗，后又继续输液。1月28日凌晨2点15分左右，毛凯悦突然出现神志不清，面色苍灰，呼之不应，并伴有呼吸逐渐减慢，继而心率逐渐下降至消失。经抢救，毛凯悦之循环系统在药物作用下得以维持，但自主呼吸一直没能建立。遂使用机械通气及脱水剂脱水等措施救治。

    2月19日，毛凯悦经CT检查确诊系“后颅凹肿瘤，疝入枕骨大孔；严重脑组织损伤”。2004年3月13日，毛红等签字要求放弃治疗。同日22时10分停止呼吸机呼吸支持、药物支持，停止心电监护，去除毛凯悦颈部气管导管。22时40分，毛凯悦心跳停止，临床死亡。

两份鉴定结论相左

    毛凯悦死后，其亲属毛红等（以下称原告）将扬州市第一人民医院（以下称被告）告上法庭，并通过律师，委托山东金剑司法鉴定中心对毛凯悦的死亡与被告诊疗过错的因果关系给予鉴定，该中心的鉴定结论为：被鉴定人毛凯悦死亡与被告诊疗有相对直接的因果关系。

    分析意见如下：1.认为毛凯悦后颅凹肿瘤，脑疝事实存在，其死亡系颅内肿瘤致脑疝并呼吸、循环衰竭造成。而心肌炎的诊断，其临床症状、体征和辅助检查结果难以支持。2.毛凯悦从2004年1月27日至2月20日在医院二十余天内未做头颅CT检查，以致对后颅凹肿瘤不能作出报告，属于延误诊断。3.由于毛凯悦到医院未及时做头颅CT检查，故不能早期明确诊断颅内肿瘤，仅按胃炎、心肌炎治疗，以致效果不佳，属于误诊后的误治。特别是在2004年1月28日2时之前约14小时内病情相对较轻的情况下，未能做颅内CT检查，以致未能发现后颅凹肿瘤，如果这期间给以CT检查，能及时发现后颅凹肿瘤并给以手术治疗，完全可能挽救患儿或延长患儿生命。

    原告要求被告赔偿医疗费、护理费、死亡赔偿金、鉴定费、丧葬费、专家会诊费、鉴定人出庭作证费、精神抚慰金等合计100.65万元。

    被告向法院提出重新鉴定的申请，原告提出要求对被告涂改的医疗文证材料进行鉴定。法院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。该中心的鉴定结论为：1.扬州市第一人民医院的病历书写存在不规范行为，但不影响基本医疗事实的认定。2.扬州市第一人民医院的医疗行为与患儿的死亡后果无关。3.扬州市第一人民医院履行告知义务方面的不足与患方所花费的不必要的医疗费用存在关联。

    鉴定书对结论3的分析意见认为，从病程记录中可以看出经治医师对神经内、外科专家的会诊意见的回应不够积极，和患方的交流(告知义务)不足。当获知神经内科专家的会诊意见后，经治医师没有对“后颅凹病变可能”提出自己对此诊断的认识和处理措施。当神经外科专家提出“家属同意可强制行头颅CT检查”的意见时，病历中没有见到向病人家属通报、征求是否做头颅CT检查的记录。直到20天后“家属提出作头颅CT检查，签署风险责任书”后方得以作CT检查。这种不足客观上延误了“后颅凹肿瘤”的诊断。这种延误诊断虽与患儿的死亡后果无关，但可以增加不必要的治疗，由此认定：医疗方行为与增加不必要的医疗费用之间存在因果关系是适宜的。

一审判决

    扬州市中级人民法院经审理认为，被告的医疗行为有过错，理由如下：1.被告将患儿毛凯悦作为危重病人收住入院，门诊和入院诊断均要求呕吐待查，被告医生虽然在毛凯悦入院时的27日中午开出肌钙蛋白和心肌酶辅检验单，但一直到次日凌晨2时患儿出现心跳、呼吸停止后方才送检，检验结果为正常，未能及时作出鉴别诊断，延误了治疗和抢救的时机，未尽到高度谨慎的注意义务。2.被告门诊及住院经治医生未能在患儿病情危重以前问诊出患儿曾有步态不稳的情况，属问诊不够仔细，漏问了重要病情。3.经司法鉴定认定，被告病历书写存在不规范行为，该行为严重违反了医疗文证材料书写规范。4.经司法鉴定认定，从被告病程记录中可以看出经治医师对神经内、外科专家的会诊意见的回应不够积极，和患方的交流(告知义务)不足。当获知神经内科专家的会诊意见后，经治医师没有对“后颅凹病变可能”提出自己对此诊断的认识和处理措施。在患儿呼吸、心跳停止抢救20天后，才对患儿作了CT检查，最终确诊患儿所患疾病系后颅凹肿瘤。客观上延误了“后颅凹肿瘤”的诊断。

    扬州市中级人民法院还认定，被告的医疗行为与毛凯悦的死亡之间存在相当因果关系。理由如下：1.被告收治患儿毛凯悦后，虽认为其系危重病人，但并未及时对病情作鉴别诊断，经治医生开出两份化验单后并未立刻执行，而是在开出10小时，毛凯悦的病情突变后才执行，客观上造成了不能确诊病情，延误了治疗，丧失了抢救的时机。2.由于不能确诊病情，又大剂量输液，客观上为脑水肿的形成进而发生脑疝提供了外在条件。3.关键时间段的护理记录被被告刮擦、涂改，造成原有内容不能判读，其涂改后的内容不足以让人确信其记载的内容的真实性。1月27日23点12分系毛凯悦病情的转折关键时间，此时的医疗文证材料又是两次司法鉴定的重要基础资料。被告刮擦涂改了此记录，使被告在当时的情况下是否采取了符合医疗规范的医疗行为难以考证。根据《证据规则》的规定，被告对该节重要事实应承担举证不能的后果。4.毛凯悦在1月27日23点12分出现了教科书上典型的枕骨大孔疝的症状时，未能引起被告经治医生的足够重视，从被告经治医生使用甘露醇的情况看，实际上此时经治医生已经意识到患儿存在颅高压的症状，但仍未能进一步做脑部检查，使患儿丧失了最后的治疗机会，此行为与被告医院应有的医疗水准不符。5.考虑毛凯悦所患疾病为后颅凹肿瘤，该病有恶性居多的特点，故综合确定被告的医疗过错行为和毛凯悦的原发病各占造成毛凯悦死亡原因的50％。  

    因此，扬州市中级人民法院判决被告赔偿原告医疗费13.26029万元、精神损害抚慰金4万元、护理费2275.25元、死亡赔偿金10.482万元、丧葬费4550.5元、鉴定费1000元、证人(鉴定人)出庭作证费1269.2元、专家会诊费1800元，合计28.831785万元。

启示录

    至于原被告双方为什么要提起上诉，暂不管他，我们要探讨的是该案中被告是否因未做CT检查而获罪。

    因医疗服务提供方和病人之间的信息存在严重不对称，国家为保护病人的利益，规定在发生医疗纠纷时由医疗服务的提供方负举证责任。这个规定正在成为某些人过度检查的借口。记者在采访中多次听到有不少的医院管理人员认为，为了保险起见医院应当多给病人做检查，即使检查结果为阴性，也比不做检查强，因为，如果医院少做了一项检查，就可能承担败诉的责任。如这起案例中就是因为经治医生没有及时做CT检查，因而误诊误治，最终使医院败诉。

    但是，也有不同意见。有人认为，不能静止地看待没做CT检查这件事，应当注意到三个重要事实，一是经治医生没有问明病人存在步态不稳的症状，二是经治医生没有重视专家会诊的意见，三是经治医生已发现存在颅内高压的症状，却不及时对头部进行检查。这些事实为以后病情的恶化埋下了隐患。因此误诊误治并不是一个简单的做没做CT检查的问题。另外，被告还发生了涂改病历的行为，这是一种逃避责任的行为。在国家明文规定举证责任倒置的情况下，这种行为使被告陷入更加不利的境地，在诉讼中败诉成为必然。